Registrácia lekárne

Osobné údaje uvedené v registračnom formulári budú spracovávané v súlade so zákonom 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

Názov lekárne

Dodacia adresa lekárne / ulica + číslo popisné

PSČ

Mesto

Krajina

Mobil - (pre doručovanie zásielok) max. 60 znakov*

Názov spoločnosti *

Fakturačná adresa spoločnosti / ulica + číslo popisné *

PSČ *

Mesto *

IČO *

IČ DPH *

DIČ *

Číslo účtu IBAN *

E-mail *

E-mail pre potvrdenie *

Užívateľské meno = Vaše IČO *

Heslo *

Heslo pre potvrdenie *

E-mail osoby zodpovednej za evidenciu a úhradu faktúr *

Výpis z OR (jpg, png, pdf) Max. 5MB

Rozhodnutie o povolení na poskytovanie lekárenskej starostlivosti vydané VÚC - 1.čast (jpg, png, pdf) Max. 5MB *

Rozhodnutie o povolení na poskytovanie lekárenskej starostlivosti vydané VÚC - 2.čast (jpg, png, pdf) Max. 5MB

Rozhodnutie o povolení na poskytovanie lekárenskej starostlivosti vydané VÚC - 3.čast (jpg, png, pdf) Max. 5MB

OPL Povolenie (jpg, png, pdf) Max. 5MB

Povolenie na určené látky (prekurzory) (jpg, png, pdf) Max. 5MB

Captcha *